10 dicas importantes para contratar um Plano de Saúde

Antes de contratar, procure informações sobre a operadora de saúde para saber se é uma empresa confiável.

Muitas vezes, uma simples pesquisa no Google e outros mecanismos de busca disponíveis na Internet já podem ser suficientes para fornecer informações importantes.

Evite a contratação de planos de saúde de operadoras com altos índices de reclamações do consumidor, com planos que estão com a comercialização suspensa por má prestação do serviço, que estão sob direção fiscal ou direção técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entre outros problemas de natureza assistencial ou financeira.

No site da ANS, é possível obter avaliações de cada uma das operadoras de saúde no endereço eletrônico:
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras

Plano Individual

O plano individual e/ou familiar é aquele que pode ser contratado por qualquer pessoa interessada, mas muitas operadoras deixaram de comercializar esse produto em razão de ele oferecer uma proteção maior para o consumidor.

As principais vantagens do plano individual são:

– índice do reajuste anual limitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

– proibição de cancelamento unilateral do plano de saúde pela operadora, salvo se houver fraude ou inadimplemento do consumidor por 60 dias ou mais, consecutivos ou cumulativos, dentro do período de vigência de 12 meses;

– vedação à seleção de risco. Em outras palavras, a operadora de saúde não pode impedir que idosos ou pacientes portadores de doenças graves contratem o produto.

A desvantagem desse tipo de plano é que o valor inicial de venda é, normalmente, maior do que o dos planos coletivos. Por outro lado, como o reajuste dos contratos coletivos é maior e pouco regulamentado, o preço dos planos coletivos tende a ser maior do que o dos planos individuais ao longo dos anos de contratação.


Plano Coletivos

Os planos coletivos se dividem em coletivos por adesão e coletivos empresariais. Os coletivos por adesão são aqueles em que uma associação ou entidade representativa de uma classe contrata o plano de saúde perante uma operadora e o disponibiliza para seus associados.

Portanto, é necessário ter vínculo de adesão com a classe que é representada por essa associação.

Ex.: Se o plano é oferecido por um determinado sindicato, é necessário estar vinculado à categoria profissional representada por esse sindicato e, muitas vezes, ser sindicalizado.

Os planos coletivos empresariais, por sua vez, são aqueles contratados por uma determinada empresa perante a operadora de saúde e são disponibilizados apenas aos sócios ou empregados dessa empresa contratante, podendo, a critério dessa empresa, ser estendido aos dependentes.

As vantagens dos planos coletivos são:
– preço inicial menor do que o dos planos individuais;
– maior oferta no mercado;
– isenção de carências se o contrato tiver 30 ou mais beneficiários, desde que observadas algumas regras no momento da adesão de cada beneficiário.

As desvantagens exigem atenção especial do consumidor, pois:
– a operadora poderá aplicar reajustes anuais sem nenhum limite percentual, não havendo, ainda, intervenção ou fiscalização da ANS e, como consequência, a média de reajustes desses contratos é bem superior ao índice estabelecido pela ANS para os planos individuais;

– é permitida a rescisão unilateral e imotivada do contrato pela operadora de saúde após o período mínimo de 12 meses de vigência, mediante simples notificação com 60 dias de antecedência;

– a operadora poderá recusar a contratação do plano de saúde pela empresa interessada, o que normalmente ocorre quando há um percentual alto de beneficiários idosos ou portadores de doenças graves.

As operadoras de saúde podem oferecer planos com cobertura limitada a um determinado município ou grupo de municípios, a um determinado Estado ou grupo de Estados ou planos com cobertura nacional.

É importante ficar atento aos planos nacionais de algumas operadoras.

As empresas que trabalham sob a marca Unimed, por exemplo, são totalmente independentes uma das outras. Não se trata de uma única empresa, não são filiais, tampouco um grupo econômico.

Quando uma empresa sob a marca Unimed oferece um plano com cobertura nacional, ela precisará se valer do sistema de intercâmbio com outras Unimeds para oferecer cobertura nas cidades que não estão na sua região de abrangência territorial.

O problema do sistema de intercâmbio é que, muito embora o consumidor possa ter contratado o melhor plano de saúde disponível, com a melhor rede credenciada perante a Unimed de sua região, se ele precisar de atendimento em outra cidade, será disponibilizado a ele, na maioria das vezes, uma rede básica de prestadores, com exclusão dos principais hospitais. E essa rede básica pode não atender à demanda do consumidor.

Outra decisão importante é quanto à segmentação assistencial (tipo de atendimento coberto).

O consumidor pode optar por planos com cobertura exclusivamente ambulatorial, que asseguram atendimento com consultas médicas, exames, terapias (inclusive quimioterapia e radioterapia) e internações em casos de urgência ou emergência, limitada, porém, às primeiras 12 horas de atendimento, mas sem direito à procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar como, por exemplo, cirurgias.

No caso de o consumidor optar por um plano com cobertura exclusivamente hospitalar, ele somente terá direito às despesas decorrentes de atendimentos realizados durante internações. No plano hospitalar, uma vez internado, todas as despesas devem ser cobertas pelo plano de saúde, inclusive honorários de médicos credenciados e exames.

É possível, ainda, contratar um plano que ofereça ambas as coberturas ambulatorial e hospitalar.

E, uma vez contratada a cobertura hospitalar, com ou sem cobertura ambulatorial, o consumidor poderá optar por incluir atendimento para obstetrícia (cobertura para parto).

Com a cobertura obstétrica, além de ter direito ao parto, o filho recém-nascido terá cobertura de todas as despesas decorrentes do atendimento médico da criança durante os primeiros 30 dias após o parto e poderá, ainda, ser incluído como dependente do pai ou da mãe, sem carência, se a inclusão for feita até 30 dias após o parto. Portanto, a cobertura obstétrica também pode ser importante para homens que pretendem ser pais.

Há, ainda, a opção de contratar planos com cobertura para serviços de odontologia.

Ao contratar um plano de saúde, a operadora poderá exigir que o consumidor cumpra alguns períodos de carência. Durante esses períodos, o consumidor paga pelo plano de saúde, mas não tem direito a determinados tratamentos.

Os prazos máximos de carência que a operadora poderá exigir são:

• 300 dias para parto normal;
• 24 horas para situações de urgência ou emergência;
• 24 meses para tratamento de doenças preexistentes;
• 180 dias para os demais procedimentos, tais como consultas, exames, cirurgias, terapias e internações.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários é vedada a exigência de carências, desde que o beneficiário formalize a adesão em até 30 dias da celebração do contrato coletivo pela empresa contratante do produto ou em até 30 dias de sua vinculação (admissão como sócio ou empregado) a essa empresa contratante.

Já nos planos coletivos por adesão, a carência não poderá ser exigida se o beneficiário fizer a adesão ao plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo pela entidade representante de classe.

Atenção às falsas promessas de “compra de carência”.

Muitos consumidores são induzidos a trocar de planos de saúde sob a promessa de que haverá isenção total de carências. Essa isenção, na maioria das vezes, é apenas paras as carências regulares, não sendo incluídas a isenção de carência para partos e para tratamento de doenças preexistentes.

A rede credenciada é um dos principais itens com o qual o consumidor se preocupa na hora de contratar um plano de saúde. Afinal, saber quais são os prestadores de serviços que estarão disponíveis para prestar atendimento é essencial.

Para quem pensa em ter filhos, é importante, além de escolher um plano com cobertura hospitalar e obstetrícia, optar por uma rede credenciada que inclua o Hospital e Maternidade onde deseja que o parto seja realizado e, também, um pronto socorro próximo ao local em que reside, capacitado para atender a urgências médicas decorrentes de complicações do parto.

Durante a vigência do contrato, a operadora poderá descredenciar um estabelecimento, mas esse descredenciamento tem que ser autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), informado ao consumidor com 30 dias de antecedência e é obrigação da operadora substituir o estabelecimento descredenciado por outro de igual padrão de atendimento.

Todo plano ou seguro de saúde tem que oferecer uma rede credenciada de prestadores de serviços, incluindo médicos, laboratórios, clínicas, hospitais, entre outros. Além da rede credenciada de prestadores de serviço, o plano ou seguro de saúde também pode, a seu critério, oferecer a opção de livre escolha de prestadores.

Quando se contrata um plano de saúde com esta opção, de livre escolha o consumidor poderá escolher o profissional médico ou estabelecimento de saúde de sua preferência e, se este não for credenciado, o consumidor deverá fazer o pagamento das despesas diretamente a esse prestador de serviços para, depois, encaminhar o recibo para a operadora de saúde fazer o reembolso das despesas.

Esse reembolso é submetido a uma tabela de valores previamente estabelecidos pela operadora de saúde e, se o valor das despesas pagas for inferior ao valor que consta dessa tabela, o consumidor receberá o reembolso integralmente.

Por outro lado, se o valor das despesas for superior ao valor previsto na tabela da operadora de saúde, o consumidor receberá o reembolso até o limite previsto nessa tabela.

Esse produto, portanto, é interessante para quem quer ter a opção de buscar atendimento com médicos e hospitais de sua confiança, independentemente de serem ou não credenciados do plano de saúde, mesmo sabendo que, em caso de optar pelo atendimento em prestador não credenciado, poderá não receber o reembolso integral de despesas.

No momento de contratar um plano de saúde com a opção de reembolso, o consumidor deverá pedir alguns exemplos de valores de reembolso para poder avaliar se o produto é ou não interessante, pois, em alguns contratos, o valor máximo de reembolso pode ser muito baixo.

Há, ainda, alguns produtos que oferecem idêntica rede credenciada e diferentes tabelas de reembolso. Quanto maior for o valor máximo de reembolso previsto na tabela, maior será o valor da mensalidade do plano de saúde.

Conforme mencionado no item 2, que tratou das diferenças entre os contratos de planos de saúde individuais e planos de saúde coletivos, o índice do reajuste anual dos contratos individuais e/ou familiares é determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Já o percentual do reajuste dos contratos coletivos por adesão e contratos coletivos empresariais é estabelecido a critério de cada operadora de saúde, que não sofre limitações, tampouco fiscalizações da ANS.

Como consequência, a média de reajuste dos contratos coletivos é muito superior a dos contratos individuais.

Assim, é importante não se deixar enganar por ofertas de planos coletivos com preços inferiores aos dos contratos individuais. Com reajustes superiores, o preço do plano coletivo poderá se equiparar ou até mesmo superar o dos planos individuais em poucos anos.

Verifique no contrato quais são os índices de reajustes previstos para mudanças de faixas etárias.

Atualmente, existem 10 faixas etárias e o último reajuste dessa natureza é aplicado aos 59 anos de idade.

Existem duas regras que a operadora deve observar para definir os índices de reajustes para cada uma dessas 10 faixas etárias e, na prática, mesmo que os reajustes aplicados observem essas duas regras, a operadora de saúde ainda tem uma grande margem para estatuir os índices de cada uma dessas faixas etárias.

Por isso, mesmo entre produtos diferentes de uma mesma operadora de saúde é possível haver diferentes índices de reajustes previstos para a mesma faixa etária e, dependendo da idade do consumidor, é possível que entre um e outro contrato haja diferenças significativas desses percentuais para as faixas etárias que o consumidor interessado ainda irá atingir.

Portanto, antes de trocar de plano de saúde, compare os índices de reajuste por faixa etária previstos nos dois contratos.

A respeito das regras que devem ser observadas, a primeira é a de que o valor da última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária.

A segunda estabelece que a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa etária não pode ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixa etária.

Em outras palavras, o consumidor deve verificar qual é o aumento percentual (variação acumulada) entre o valor cobrado para a primeira faixa etária e o valor cobrado para a sétima faixa etária.

Na sequência, calcule o aumento percentual havido entre o valor da 7ª e da 10ª faixa etária, que não poderá ser superior ao resultado do aumento percentual entre a 1ª e a 7ª faixa.

Considerando-se, por exemplo, um plano que tenha valor de R$ 500,00 para a primeira faixa etária, o valor da última faixa etária não poderá ser superior a R$ 3.000,00, que equivale a 6 vezes o valor da primeira faixa.

Se considerarmos que, nesse mesmo contrato, o valor da 7ª faixa etária é de R$ 1.225,00, verificaremos que houve um aumento percentual de 145% quando comparado ao valor da primeira faixa (R$ 500,00 para R$ 1.225,00 = aumento de 145%).

Já o aumento percentual entre o valor da sétima faixa etária (R$ 1.225,00) e o valor da décima faixa (R$ 3.000,00) seria de 144,9%, que é inferior ao aumento percentual (variação acumulada) havido entre a 1ª e 7ª faixa.

A coparticipação se insere no contexto de mais uma modalidade de comercialização de planos de saúde e, através dela, o consumidor assume o pagamento de uma parte do custo do serviço médico, hospitalar ou ambulatorial contratado sempre que ele se utilizar desses serviços.

Em outras palavras, além da mensalidade, toda vez que o consumidor ir a uma consulta médica ou fizer um exame através de seu plano de saúde, ele pagará um valor fixo de tabela ou uma taxa equivalente a uma porcentagem do valor pago pela operadora para o prestador de serviço credenciado.

Para o consumidor, a vantagem é a de pagar um valor de mensalidade menor, mas ele passa a concorrer no risco juntamente com a operadora de saúde.

Se não usar o serviço contratado ou usá-lo pouco, ele terá um custo menor com despesas de saúde durante o ano. É uma opção mais indicada para pessoas jovens e com poucos problemas de saúde. Também é uma opção interessante para quem não quer ou não pode assumir o custo de uma mensalidade muito alta no plano de saúde, mas quer ter a garantia de que eventuais despesas com tratamentos de alto custo estejam asseguradas.

Para aqueles que precisam contar com serviços médicos regularmente, esse tipo de produto não é comercialmente interessante, pois o custo da coparticipação somado ao custo da mensalidade acabará sendo maior do que o da mensalidade de um plano de saúde sem coparticipação e com as mesmas coberturas.